Un análisis sobre la función de las pruebas en las
diferentes etapas de la pandemia, donde la necesidad de saber quién está
infectado es distinta. Hoy gran parte de los países atraviesan el período de
aislamiento, en el que los resultados de esas políticas de contención son
mayormente independiente de la cantidad de tests realizados.
El 27 de Marzo Verónica atendía enfermos de COVID-19 en el
principal hospital de Minneapolis, Minnesota. Uno de los pacientes, Henry Li
(no es el nombre real), acababa de llegar de Nueva York con todos los síntomas:
tos seca, fiebre alta y dolores en todo el cuerpo. Henry y su novia Jun
estudian en esa ciudad, donde el sistema de salud está colapsado por la
masividad de casos severos. Henry y Jun huyeron de la manera más espectacular:
se fueron al aeropuerto y se subieron a un avión. Dos aviones. "El sistema
de salud aquí es mejor", dijo Henry sobre porqué no dudó un instante en
-irresponsablemente- viajar enfermo y con tos. Jun, mientras tanto, volvió a China,
donde apenas pisó el aeropuerto la llevaron a un pabellón especial, controlaron
su estado de salud, la testearon y Jun dio positivo del coronavirus. Si Jun es
positiva, Henry, casi con seguridad, es también positivo, pero no lo sabemos,
porque no se testean casos que no resulten en hospitalización.
Los casos de Henry y Jun ilustran las grandes diferencias de
testing en distintos lugares del mundo, por necesidad, por decisión, por
disponibilidad de tests y por estar en distintos momentos de la pandemia.
To Test or
Not To Test
Empecemos por lo simple: los tests no son más que una
herramienta. Si hubiera muchos tests disponibles, se podría testear a muchos.
Si hubiera para todos, se podría testear a todos. Cuanto más se sabe quién es
portador y quién no, más fácil se hace contener la diseminación y dirigir
políticas de aislamiento y de retorno a la normalidad. Listo. ¿Listo?
El test del coronavirus es simple, pero la capacidad de
testear no lo es y depende de la disponibilidad de tests y de la situación de
la pandemia. Si los infectados son muchos: ¿Hay suficientes tests?¿Hay
infraestructura técnica-industrial local para producir más? ¿Hay una
infraestructura de laboratorios preparada para procesar miles o millones de
tests?¿Hay capacidad hospitalaria para administrarlo?
La respuesta a estas preguntas es completamente distinta en
Corea del Sur, Estados Unidos, Argentina o Islandia. Y también completamente
distinta en cada uno de esos países si se preguntara en distintos momentos de
la crisis.
El test básico de detección del virus es lo que se denomina
RT-PCR, un método de amplificación del material genético del virus hasta
hacerlo visible. Por las características del test, un resultado positivo es
casi 100% confiable, pero uno negativo, por límites de detección de baja carga
viral, puede producir falsos negativos, es decir el virus está, pero no se lo
ve. El equipamiento básico para procesar tests está en muchos lados, sobre todo
lugares de investigación, pero la capacidad de procesar muestras contaminadas
no. Los detalles de bioseguridad no son triviales y por lo tanto coordinar y
efectuar el procesamiento de muestras de COVID-19 no es trivial.
La pandemia tiene tres etapas en cada lugar:
1) Prevención, para evitar que llegue. Solo Taiwán hizo algo
así, y un poco menos otros en la región como Singapur y Hong Kong, lugares en
alerta desde el trauma de la última epidemia de SARS en 2002. Con suficiente
pre aviso del problema desde China, países como Italia, España y Estados Unidos
fueron totalmente ineptos para entender esta fase. En esta fase, testear se
puede hacer como método de prevención y vigilancia.
2) Mitigación. Una vez que llegó la epidemia, ¿cómo
controlamos su expansión? Países como China, Corea, Australia y otros lo
hicieron de diversos modos, incluyendo cerrar fronteras y disponiendo políticas
de aislación o distanciamiento físico.
Países como España, Italia y Estados Unidos desperdiciaron
también gran parte de esta etapa, mientras que otros como Chile y Argentina,
con una llegada más tardía de la infección reaccionaron relativamente rápido y
establecieron aislamientos cortando rápido la cadena de transmisión. Algunos
estados estadounidenses lograron entrar en esta fase, otros, dramáticamente,
no. En esta fase, testear es necesario para confirmar casos y monitorear la
situación sanitaria.
3) La salida, ¿cómo y cuándo se reabre el país? Por
necesidad económica, los países del mundo empiezan a discutir cómo salir del
aislamiento. Pero para esto es clave tener control sobre los infectados residuales
y la posibilidad de un nuevo brote general. En esta fase, testear es
indispensable.
En cada etapa, la necesidad de saber quién está infectado
(es decir, tests) es distinta. Hoy la mayoría de los países viven
fundamentalmente en mitigación, entre aislamientos y cuarentenas y los
resultados de esas políticas de contención de la pandemia son mayormente
independiente de cuántos tests se realizan. Testear más o menos no cambia el
momento de la pandemia.
La idea de que "testear más" da una mejor idea de
cuántos infectados hay es legítima, pero ese número no es indispensable durante
una cuarentena o aislación. Lo más importante en el medio de la pandemia no es
saber la cantidad de infectados sino cuántos enfermos necesitan hospitalización
y cuántos mueren, y ese número se conoce sin necesidad de tests en la población
general.
Entendamos esto de modo práctico: si la gente está en
cuarentena, ¿qué sucede con los que se enferman? O se quedan en sus casas hasta
recuperarse (la mayoría), o van al hospital. Si van al hospital y la médica a
cargo sospecha COVID-19, en algunos lados se lo testea, y en otros, si no
requiere hospitalización, se vuelve a casa a la cuarentena. ¿Cambió algo sobre
si fue testeado o no? ¿Cambia algo saber que hay 100 nuevos casos cuando se
testeó a 200 o se testeó a 20.000? No. Porque las políticas de tests es tan
distinta en distintos lugares, esa estadística no sirve para comparar entre
países o siquiera, como en Estados Unidos, entre regiones.
Los indicadores más significativos para entender la
situación son los números en los hospitales.
La 'política del testeo': ¿Más tests significan que se hacen
mejor las cosas?
No. Hay una especie de paradoja del testeo en una pandemia:
cuanto más enfermos, más se necesita confirmarlos y más tests se hacen, pero en
general indica que la pandemia está fuera de control y los tests corren detrás
de los contagios. Pasó al principio en Corea del Sur, pasa hoy en Italia, en
España y en Estados Unidos. Nueva York es hoy el lugar del mundo donde más
tests se hacen, simplemente porque es el lugar del mundo con más enfermos
abarrotando hospitales. En otros estados como Minnesota, la disponibilidad de
tests es solo suficiente para testear enfermos hospitalizados, trabajadores de
salud y hogares de ancianos con casos declarados. Nada más. Porque, parece una
paradoja pero no lo es, donde se están haciendo menos tests es donde la
pandemia está bajo control.
No debe, no puede, haber un país del mundo en donde la
discusión sobre tests se discuta en términos políticos. Pero los hay.
La comparación de métodos de 'control de la pandemia' entre
países suele ser una discusión estéril e inconsecuente. Más aun en cuanto a la
política de tests. En general hay una historia local y particular detrás del
éxito de un país en sus políticas de contención de su epidemia local y es un
error tratar de adaptarlas a otros países que no están en condiciones de
copiarlo. Mucho se habla del éxito en el control de la pandemia en Corea del
Sur, pero el éxito se debe a una conjunción de factores en los cuales testing
quizás sea el menor. Anthony Fauci, jefe del Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas del NIH y encargado médico-científico de la comisión oficial del
coronavirus en Estados Unidos, respondía este lunes a la pregunta de porqué el
país no enfrentó a la pandemia como lo hizo Corea del Sur diciendo que "es
injusto compararnos con Corea del Sur y su capacidad de responder de una manera
inmediata que no es posible en nuestro caso". Estados Unidos es el país
donde se inventó el test de PCR y el país con más compañías de biotecnología
del mundo, pero cuando quiso incrementar su capacidad de testing no pudo, por
disponibilidad y limitaciones en su capacidad administrativa (laboratorios
preparados, protocolos).
¿"Tests masivos"?
Mucho se habla de hacer tests masivos. El propósito de hacer
'test masivos' (incluyendo 'contact tracing', es decir, 'rastrear y contactar')
es encontrar a una persona que tiene la enfermedad e ir a buscar sus contactos
directos (posiblemente contagiados) para empezar a, dinámicamente, controlar la
epidemia. Esto es importante en lo que antes llamamos "la salida",
abrir el aislamiento y reiniciar la economía, porque sería una manera esencial
de garantizar que no hay reapariciones de nuevos brotes de la enfermedad.
Pero, ¿se puede hacer esto en una escala masiva que
garantice la desaparición de nuevos brotes? Este es uno de los temas que más se
discute hoy en Estados Unidos, si será posible hacer esto para el mes de mayo
(Spoiler: no). En la situación actual, tests masivos para 'rastrear y
contactar' no se hace hoy casi en ningún lugar del mundo, excepto en pequeñas
comunidades de clase alta con muchos recursos y en algunos lugares pequeños con
poca incidencia de COVID-19 (en lugares como Utah o Nuevo México). En ciudades
como Nueva York es impensable, porque los nuevos casos son tantos que no existe
personal ni infraestructura para hacerlo.
Además del problema obvio de conseguir millones de tests
mientras los países del mundo compiten por los insumos, los que exigen esta
metodología ya no tienen en cuenta las dificultades y recursos que requiere. No
es solo hacer los tests. En Estados Unidos algunos calculan que para hacer
'contact tracing' se van a necesitar al menos 300.000 empleados dedicados solo
a analizar datos, rastrear contactos, llamarlos, buscarlos. Para otros, el
único modo de hacer esto bien y con efectividad tal que permita abrir la
cuarentena con confianza es elevar el número de tests diarios a... ¡10 o 20
millones de tests diarios!. Para hacer algo así estamos hablando de millones de
empleados públicos avocados a estas tareas durante 1 o 2 meses. ¿Cuánto
costaría esto? Solo en tests (50 U$S por tests), hablamos de 500 a 1.000
millones de U$S diarios, sin contar costos de logística y administración.
Además del costo, esto ni siquiera es posible hoy hacerlo en
masa porque no hay disponibilidad de kits y reactivos.
"Tests por millón"
El reclamo de "tests masivos" va muchas veces
acompañado de la crítica por lo que se hace basada en la comparación entre
países de "tests por millón de habitantes" ("¡Tengamos al menos
los mismos tests por millón que Perú!"). Ya dijimos antes que las
comparaciones entre países son complejas y en general poco informativas, pero
esta idea en particular es una zoncera, como lo es analizar cualquier indicador
de una epidemia por millón de habitantes que en principio solo dice cuán grande
o chico es un país. Las epidemias empiezan igual en todos lados, con un puñado
de infectados, más allá de la población total. Los 100 primeros infectados en
Islandia desencadenaron la misma progresión de contagios que si vivieran en
China. Los primeros 100 infectados en China no infectaron más porque hay más
chinos. Es muy simple ver la inutilidad de este número. En todo caso, no es
importante cuántos tests por habitantes se hace sino cuántos tests por enfermos
se hace.
En una situación de epidemia controlada, un número de 10 tests
por enfermo detectado indicaría que la enfermedad está relativamente bajo
control, se testearon a 10 posibles infectados, solo 1 tiene COVID-19. En
lugares donde la situación no está bajo control, como Nueva York, ese número da
entre 2 y 2,5 tests por enfermos ( se hacen 20.000-25.000 tests por día, pero
hay 10.000 enfermos diarios), indicando que el sistema solo da abasto para
confirmar enfermos en el hospital: por cada 2 que van al hospital, 1 tiene
COVID-19. En Argentina se están haciendo unos 1000 tests por día con menos de
100 casos nuevos cada día. Si se compararan estas dos situaciones "por
habitante", en Nueva York (o inclusive en todo Estados Unidos) hoy se
hacen más "tests por millón de habitantes" que en Argentina. El dato
no refleja la situación de los dos lugares y es por lo tanto un dato inútil.
Fin de test
Creemos que la problemática de los tests ha sido elevada a
un lugar en el que nunca debió estar. Cuando Argentina y la mayoría del mundo
esté del otro lado de la famosa "curva", habrá seguramente un
excedente de tests como para devolver el tema a las revistas técnicas y lejos
de los titulares. De hecho, ya se empieza a ver. Lentamente, los países van
disponiendo de los tests que necesitan para manejar su crisis o la salida de
esa crisis.
Así ocurrió con Henry Li, quien finalmente fue testeado. Dio
positivo.
Ernesto Resnik es científico y biólogo molecular argentino.
En Estados Unidos dirige el desarrollo de anticuerpos monoclonales en una
empresa de biotecnológica internacional.
Verónica Svetaz es médica argentina del Hennepin County
Medical Center de Minneapolis, Minnesota, donde entre entre otras tareas
atiende pacientes con COVID-19.
Fuente: www.cenital.com
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